Cheratosi

Sembra quasi un cuoricino. Sotto la mammella destra. Brucia come il fuoco, però. Avrei voglia di grattarmi da strapparmi la carne, l'unica cosa che mi dà sollievo è l'aceto di mele. Naturalmente l'esposizione al sole ha complicato le cose. Da un lato dovrei prendere molto sole per le ossa, dall'altro mi rovino la pelle. Il solito cane che si morde la coda, tutto quello che da un lato mi fa bene (e non parlo solo a livello fisico, s'intende), dall'altro mi distrugge.


LA DERMATITE ATOPICA E LE CAREZZE MANCATE
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tempista
"La mia unica consolazione, quando salivo a coricarmi,
era che la mamma sarebbe venuta a darmi un bacio
non appena fossi stato a letto.
(…) quando aveva
chinato sul mio letto il suo volto amoroso,
e me lo aveva teso come un'ostia..."

Marcel Proust (la strada di Swann)

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Il termine "dermatite atopica" comprende il complesso di manifestazioni cutanee, che insorgono in un soggetto geneticamente predisposto alla comparsa di altre malattie atopiche, come asma bronchiale e rinite allergica, senza che tale associazione sia assoluta e/o necessaria. L'eczema atopico in genere ha inizio nei primi mesi di vita anche se può esordire più tardi e raramente nell'adulto; nel bambino insorge al 3°-4° mese di vita in modo eruttivo con focolai simmetrici localizzati al volto specie alle guance ed al mento, ma risparmiando caratteristicamente la regione centrofacciale: si tratta di lesioni eritemato-vescicolose intensamente pruriginose che attraversano prima una fase essudativa che dura qualche giorno, quindi si passa alla fase desquamativa che si conclude con la normalizzazione della cute. Il quadro è variabile per la presenza di focolai in diversa fase evolutiva, fasi che non sempre rispettano la sequenza descritta: qualcuna può anche mancare o farsi più marcata. Tali elementi possono ovviamente interessare anche altre superfici cutanee, fino a quadri severi che realizzano l’"eritrodermia eczematosa" per la loro estensione a tutta la superficie cutanea. Il prurito è il sintomo maggiore della dermatite atopica, anzi diversi autori vedono in questo il primum movens nella patogenesi delle lesioni poiché instaura il circolo vizioso prurito/grattamento/lesione. Il processo va avanti con l'alternarsi di remissioni e riacutizzazioni assumendo un'evoluzione cronica. Dopo i due anni, le lesioni mutano il loro aspetto semeiologico: si tratta di chiazze lichenificate cioè elementi infiltrativi con papule sormontate da vescicole, intensamente pruriginose, localizzate preferenzialmente nelle concavità: pieghe dei gomiti, cavi poplitei, pieghe subglutee, del collo, del piede, retroauricolari, realizzando il quadro della "prurigine di Besnier" (è questo il quadro dermatologico dell'eczema atopico qualora esso insorge tardivamente o nell'adulto). A qualsiasi età alcuni stimoli che causano sudorazione (emozioni, esercizio fisico, calore, vestiario pesante...) od una irritazione cutanea anche discreta, finanche una semplice repentina variazione del clima, o stimoli antigenici difficilmente identificabili, possono scatenare la comparsa di un intenso prurito con aggravamento della dermatosi. Altre manifestazioni cutanee si possono associare, costituendone anzi i criteri minori per la diagnosi, quali: la xerosi, ittiosi volgare (2-6% dei pz), cheratosi pilare, dermatite delle mani e dei piedi, eczema dei capezzoli, cheilite, aggravamento lesionale sotto l'influsso dei fattori ambientali e delle emozioni.
La fisiopatologia della dermatite atopica è complessa. La comprensione della sua patogenesi si scontra attualmente con alcune "incertezze" concernenti da un lato, il tipo di mediatori (come l'istamina) causa dell'infiammazione cutanea e, dall'altro, il significato da attribuire alle anomalie sistemiche associate alla dermatosi, si discute sulla loro natura primitiva o secondaria. Tra le anomalie in discussione ricordiamo:

- la disfunzione dei linfociti T: una esagerata attività dei linfociti Helper 2 secernenti interleuchina 4 (che a sua volta induce sintesi di IgE e un aumento di IgE totali è tipico dell'atopico!) potrebbe rappresentare l'anomalia peculiare dell'atopia;

-l'istamina: è aumentata nella cute anche indenne da lesioni, è aumentato il suo livello plasmatico, viene intensamente liberata dai basofili sottoposti a diversi stimoli: varie manifestazioni cliniche della dermatite atopica possono essere messe in relazione a quest’eccesso d'istamina tissutale ed ematica;

-nucleotidi ciclici: alterazioni nel loro metabolismo sono considerate come uno dei momenti patogenetici principali;

-acidi grassi essenziali: si riscontra negli atopici un ridotto livello plasmatico di acido gamma-linolenico ed un aumento di acido linoleico (il benefico allattamento al seno degli atopici è forse dovuto ad una maggiore presenza di acido gamma-linolenico nel latte materno?), questo ha fatto ipotizzare un difetto dell'enzima trasformante l'acido linoleico in gamma linolenico;

-aumento delle IgE seriche totali: l'associazione della dermatite atopica con l'asma e la rinite allergica ha fatto da anni accreditare l'ipotesi di una patogenesi mediata da una reazione allergica di primo tipo: recenti studi fanno propendere soprattutto per una reazione di ipersensibilità cellulo-mediata. Viene così criticata la "teoria reaginica" della dermatite atopica. L'aumento delle IgE seriche totali, tra l'altro frequente ma incostante, oggi è interpretato come segno indiretto di un'alterazione dei fenomeni di regolazione della sintesi di Ig, senza implicazioni dirette nella genesi delle lesioni. Tuttavia sulla base di altre osservazioni, per alcuni dermatologi non si può escludere che le IgE intervengano ad innescare fenomeni infiammatori distinti secondo una reazione di primo tipo. Nonostante tutto sembra che ci sia ancora molto da chiarire.

-turbe della sudorazione, della perspiratio insensibilis e della secrezione sebacea le quali causano alterazioni qualitative del film idro-lipidico che giustifica la conseguente secchezza cutanea tipica di questi pazienti.
Alla fine di questo excursus sui momenti patogenetici, volendo offrire uno schema "operativo" possiamo affermare che l'infiammazione cronica della cute, indipendentemente dagli agenti inizialmente responsabili (e per i quali si possono ipotizzare anomalie costituzionali e geneticamente predisposti), può causare una maggiore penetrazione antigenica per via transepidermica, favorita dal prurito e dal grattamento con tutte le soluzioni di continuo che questo comporta; d'altra parte entrano in gioco quei mediatori chimici liberati nella cute infiammata che sono poi responsabili dell' induzione e della perpetuazione delle manifestazioni eczematose creando quel circolo vizioso anzidetto prurito-grattamento-lesione.

Aspetti psicosomatici della dermatite atopica.

La dermatite atopica viene classificata tra quei disturbi psicocutanei che, dipendenti da fattori genetici e/o ambientali, possono tuttavia essere, scatenati, aggravati e perpetuati nella loro evoluzione da fattori psicoemozionali. E' stato ampiamente dimostrato che lo "stress" è in grado di modificare la risposta dei meccanismi dell'infiammazione e dell'immunità, tramite i mediatori neuroendocrini dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, sicché è possibile che meccanismi psicoemozionali possano scatenare e/o aggravare dermatosi infiammatorie in soggetti geneticamente predisposti. Come ha ben evidenziato Pancheri fattori emozionalmente importanti nei vissuti dei pazienti, agiscono come potenti "stressors" a livello neuropsichico modificando la risposta immunitaria: entrano in gioco così complessi fenomeni psico-neuro-endocrino-immunologici.

E' ovvio che i fattori psicodinamici sono diversi nel bambino, rispetto all'adulto, e come nel piccolo paziente risulta di primaria importanza il rapporto madre/figlio. Uno dei sintomi più interessanti da interpretare è il prurito. Nell'adulto, il grattamento talora irrefrenabile, cerca di ridurre la tensione psichica specie nei soggetti incapaci a governare la propria emotività: il grattamento dopo aver offerto un immediato sollievo lascia il posto ad un senso di insoddisfazione, scatenando un nuovo bisogno di grattarsi, e così aumenta la stessa tensione psichica. Nel bambino il bisogno di grattarsi è espressione di un riflesso automatico esasperato, che inizia da quando comincia a toccare con le mani sia la propria pelle sia quella della madre. Il contatto fisico con la madre, contatto pelle-pelle, è in grado di condizionare il normale sviluppo psichico del neonato. L'allattamento al seno risulta in tal senso un momento fondamentale della relazione madre-figlio e il distacco dal seno potrebbe rappresentare secondo alcuni un vissuto traumatizzante capace di determinare l'instaurarsi della malattia atopica. Verso il 3°-5° mese, come riconosciuto da Piaget ed altri psicoanalisti, il neonato opera una distinzione tra la madre e l'ambiente ed è proprio in questa fase che gli scambi affettivi accorsi nell'ambiente maternale possono risultare insufficienti o poco qualitativi, condizionando l'insorgenza dell'eczema atopico. Nel momento del distacco dal seno, l'atopico, non trovando un oggetto transitorio sostitutivo del seno materno, esprimerebbe ad un livello simbolico tale perdita realizzando il sintomo cutaneo.
Spitz (1965) studiando le prime fasi della vita del bambino ha capito come alcune dermatiti atopiche dipendono semplicemente dalla insicurezza con la quale la madre tiene il piccolo in braccio e/o dal timore di farlo cadere; questa insicurezza viene trasmessa al bambino che poi la manifesta sotto forma di atopia, egli definisce le dermatosi come "malattie da carenza", carenza di un contatto fisico tenero e avvolgente, in accordo anche con Grinker e Robbins i quali riconoscono nelle dermatosi un turbato rapporto del paziente con la madre. Lo stesso Musaph, ribadisce ulteriormente queste osservazioni, per lui la rigidità delle mani durante le manipolazioni, la bruschezza dei movimenti e l'uso preferenziale della mano sinistra, sono un chiaro segnale di ostilità che il bambino riesce a recepire. Ci si chiede se i disturbi cutanei sono un tentativo di adattamento o una reazione di difesa: l'eczema potrebbe rappresentare una muta richiesta rivolta alla madre per invitarla a toccarlo di più e più spesso o potrebbe essere un modo di isolamento narcisistico per il fatto che il bambino grazie all'eczema si procura da solo ad un livello somatico quegli stimoli che la madre gli nega. Anche Anzieu fondamentalmente in sintonia con altri Autori parla di desiderio e di bisogno di essere abbracciati, di essere tenuti stretti "pelle contro pelle" e di essere accarezzati su tutto il corpo, ciò risale al fantasma di una pelle comune che unisce madre e neonato. Come dice Meltzer il neonato vive e si rappresenta incollato alla madre e avverte ogni separazione come una lacerazione della propria pelle. La Dunbar cercò di definire le strutture caratteriali predisponenti alle diverse malattie, i disturbi cutanei sono legati per l'autrice al desiderio d'amore: "la disaffezione materna li ha così completamente avvolti che, in un certo senso, il loro corpo ne è coperto e la pelle è la parte più immediatamente colpita".

L'adulto atopico presenta una personalità con caratteristiche specifiche: senso d’inferiorità, d’inadeguatezza, ostilità repressa nei confronti dei genitori, ipersensitività affettiva, instabilità emotiva, difficoltà sessuali con tendenza al masochismo ed eroticismo cutaneo. Alcuni autori ammettono l'importanza di eventi e vissuti stressanti nell'insorgenza della malattia nell'adulto ed, infatti, essa risulta associata frequentemente a nevrosi e da un punto di vista psicodinamico la dermatite atopica, potrebbe rappresentare il tentativo di riempire dei "vuoti" presenti nel proprio ego, il quale sarebbe deficitario a causa di relazioni disturbate e/o dalla presenza di conflitti psichici irrisolti instauratesi precocemente nel rapporto madre-bambino. La dermatosi rappresenta una modalità nell'economia psichica per impedire la "disintegrazione" della personalità. In pratica il modello dell’"eterno fanciullo" potrebbe rappresentare un paradigma psicosomatico proponibile per la dermatite atopica. Interessanti sono le relazioni che intercorrono tra la dermatite atopica e l'asma e vale la pena soffermarci su tali rapporti vista l'alternanza clinica che spesso intercorre tra le due condizioni.

Diversi autori propongono alcune motivazioni psichiche per spiegare il "cambiamento d'organo" interessato dall'atopia, qualora si assiste al passaggio da una dermatite atopica ad un'asma bronchiale. Il simbolismo psicosomatico vede nei polmoni una "pelle mobile", una pelle che si estroflette e tocca il cosmo/aria portandolo in sé con l'inspirazione per riportarlo fuori con l'espirazione. Alcuni autori collegano la fase respiratoria ad una fase tattile quasi un incontro, un toccare il mondo. A questo punto si capisce come patologia respiratoria e cutanea siano vicine tra loro. Nell'esperienza clinica si assiste spesso all'alternanza di questi disturbi tipica l'oscillazione dermatite atopica-asma-rinite allergica. Descritta anche un'oscillazione asma-orticaria: alla remissione dell'asma si assiste alla comparsa dell'orticaria che scompare ad ogni riacutizzarsi dell'asma. Simbolicamente il tema di cui questi disturbi si fanno carico è quello della delimitazione/relazione tra la propria identità individuale e l'ambiente, l'esterno, l'altro, il cosmo. Il campo è quello della relazione-comunicazione-contatto, più "impalpabile" e profondo in ambito respiratorio. Nel vissuto dei pazienti asmatici, come in quelli con disturbi cutanei, si ritrova un'esperienza molto precoce di mancanza di contatti affettivi-epidermici. "I bambini hanno bisogno di essere toccati come di respirare" dice un detto africano. Col contatto epidermico si struttura la percezione dei propri confini fisici, della distinzione corporea tra Sé, non-Sé: "Io Sono" là dove finisce il mio corpo, al di là inizia l'ambiente, l'altro, il mondo aereo, il non-io. E' il corpo materno e il contatto con esso che permettono la percezione di questo "limite". Tramite questo contatto avviene nello stesso tempo la comunicazione affettiva, il codice con cui la madre comunica col bambino è un codice tutto corporeo, fatto di manipolazioni, odori, calore corporeo, oltre che cibo e suoni. Per cui anche nell'asmatico troviamo un fortissimo, non risolto bisogno di dipendenza dalla madre, lo scatenarsi dell'attacco asmatico equivale a un "grido d'angoscia o di rabbia inibito o represso", equivale alla ricerca di "un'aria affettiva". Nell'asma il nucleo centrale attorno a cui si struttura la reazione emotiva è la relazione con la madre e il represso bisogno di dipendenza da lei: un desiderio di essere costantemente protetto e circondato dalla madre o dalla sua immagine. Richiesta di un amore che manca dunque, anche se talvolta potrebbe rappresentare il rifiuto di un amore troppo soffocante. Come non ricordare a questo punto l'asma di un grande, Proust, malattia che lo afflisse per tutta la vita? Con le sue crisi spesso notturne (di notte quando maggiore è il senso di solitudine e smarrimento l'asma assume il significato di grido d'aiuto, di tentativo di richiamare la figura materna), quando l'asma lo svegliava lasciandolo nel desiderio che la madre accorresse...Egli che poi si abbandonò al respiro della sua memoria, una memoria dove le persone, le cose, i luoghi ricordati non esistono in realtà, essi sono solo pretesti e segni a cui legare il ricordo dell'amore, del dolore, della gioia, del rosario di pensieri che ruotano attorno all'unico grande amore: la madre. Non sappiamo se Proust soffrì di dermatite, ma l'isteria della madre che non sa rispondere ai suoi bisogni d'amore, unitamente ad una figura paterna inconsistente, lo segnerà per la vita.

Ecco dunque le similitudini che intercorrono tra dermatite e asma, in fin dei conti alla base c'è sempre la carenza della figura materna, ed il paziente tenta con la malattia di sopperire a tale mancanza e sempre con un linguaggio di "richiamo": o di carezze o di aria carica di valenze affettive.

Noi dermatologi quando trattiamo un bimbo atopico non sapremo mai se sarà un futuro asmatico, sta di fatto che: curare una dermatite atopica non costituisce elemento favorente l'insorgenza di un'asma, e capita che i genitori del piccolo paziente debbano essere rassicurati in tal senso perchè "hanno sentito dire" che "trattenere l'eczema potrà far saltare fuori l'asma". E' anche vero che sarà il vissuto del paziente a tracciare la strada che sarà percorsa, poichè al di là di ogni schema patogenetico, al di là di ogni costituzionalità, non si può non tenere

conto degli aspetti psicodinamici che sottendono a queste patologie e che si è cercato di evidenziare. Noi dermatologi non possiamo tenere conto di alcuni studi che hanno individuato chiare dinamiche familiari disfunzionali nei bambini atopici, così come si è visto che il 45% dei bambini atopici, la cui madre era in trattamento psicoterapeutico, presentava un clearing lesionale maggiore del 10% rispetto a quei bambini che venivano sottoposti solo alla terapia standard.

Io stesso, nella mia pratica dermatologica quotidiana, ho visto migliorare in modo rilevante dermatiti atopiche qualora gli schemi terapeutici standard prescritti secondo gli attuali protocolli venivano associati ad una buona compliance da parte della "madre" la quale deve creare (o ri-creare?) un armonioso rapporto madre-figlio sul piano psicoaffettivo, ma soprattutto "pratico" e "terapeutico": mi riferisco ad alcuni "momenti" della terapia quale il bagnetto quotidiano che è indispensabile, all'applicazione sulla cute umida e indenne di una crema base a scopo idratante mentre su quella lesa le creme farmacologiche di volta in volta prescritte. Ciò è valido soprattutto quando, superata la fase di acuzie, bisogna "continuare" il trattamento che ruota prevalentemente attorno alle norme igieniche giornaliere: bagnetto e creme idratanti per mantenere sempre un'ottimale idratazione cutanea e prevenire il prurito sintomo chiave della dermatite (molto valide attualmente le creme arricchite da acidi grassi essenziali omega 3 e omega 6 dei quali si sfrutta l'attività antinfiammatoria). Io sono più che convinto che tanta parte gioca in tutto questo "spalmare giornaliero" di creme, il contatto pelle-pelle che si instaura tra madre e figlio. Sembra quasi che sia un'occasione per quelle carezze mancate... Certo deve esserci una partecipazione emotiva da parte della madre (e talvolta la dermatite atopica spinge la madre ad una maggiore presenza, a maggiori premure: e non è questo che in fin dei conti attua e spera la "manovra cutanea" del bambino?) che deve prendersi cura del proprio figlio. Il dermatologo deve essere in questo senso capace di non appesantire la terapia quotidiana per non farla diventare una prova, e nello stesso tempo cercare di educare le figure genitoriali ad espletare le cure a casa nel migliore dei modi possibile. Paradossalmente il momento del bagnetto e delle cremine potrebbe diventare un momento di unione e "gioco" perchè, è ovvio, bisogna non far pesare tutto ciò neanche e soprattutto al bambino!

A cura del dott. Luciano Venticinque

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(giovedì 24 maggio 2012 alle ore 16.15)