PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CRÍTICO.

 

I.- DATOS DEL PACIENTE CRÍTICO:

            a. – Nombres y Apellidos                :           yyy   yyyyy   yyy

            b. – Edad                                          :           27 años

            c. – Nº de Seguro Social                 :           8004300

            d. – Nº de Registro                          :           594292

            e. – Fecha de Ingreso                     :           03 – 01 – 08

            d. – Puntaje de TISS                       :           24

 

Dx.- Clínico Inicial:

P.O. inmediata: L.E. + Esplenectomía + Cesárea + BTB + Púrpura Trombocitopénica Ideopática + Plaquetopenia en Corrección.

 

Dx.- Clínico Final:

Post - Operada de Cesárea + BTB + Esplenectomía

           

 

 

 

 

 

 

 

 

II.- VALORACIÓN:

Elección del Caso

A.- Datos del Caso:

            1.- Nombre                            :           yy yyyy yy.

            2.- Etapa de Vida                :           Adulta Joven

            3.- Edad                                            :           27 años

            4.- Lugar de Nacimiento                 :           Chiclayo

            5.- Estado Civil                                :           Casada

            6.- Religión                                       :           Católica

            7.- Grado de Instrucción                  :           Superior Universitaria

            8.- Ocupación                                   :           Contadora

            9.- Nº de Hijos                                  :           02 (2 años 8 meses y R.N.)

            10.- Motivo de Ingreso         :

02-01-08 - Paciente ingresa al Hospital Nacional  “Almanzor Aguinaga Asenjo”, transferida del Policlínico Particular con Dx. Síndrome Purpúrico – Gestación de 38 semanas; con informe de: 26, 000 Plaquetas presenta equimosis pequeñas en miembros inferiores.

04 – 01 – 08 – Paciente adulta joven de 27 años de edad en PO inmediato, de cesárea + BTB + Esplenectomía, se encuentra en posición semifawler, somnolienta, OTEP, con piel y mucosas pálidas, respiración espontánea, con monitoreo EKG, ritmo sinusal, FC: 94x’, PA: 120/70 mmHg, FR: 24x’, sat. O2: 97%, con SNG a gravedad conectada a bolsa colectora eliminando escaso residuo gástrico, mamas flácidas con escasa secreción láctea, abdomen globuloso, distendido, doloroso a la palpación, con herida operatoria cubierta con apósitos secos y limpios, con dren tubular esplénico, eliminando secreción serohemática escasa, con sonda Folley conectada a bolsa colectora eliminando orina colúrica 200cc, con pañal protector, en el que se observa escasos loquios hemáticos.

En el dorso de ambas manos presenta catéter periférico permeable, transfundiendo Dextrosa 5% AD 1000cc + H:1amp. + K: 1 amp. + Oxitocina 20UI y solución analgésica.

Refiere el paciente que su recién nacido se encuentra en el servicio de neonatología y está preocupada por su evolución y lactancia.    

11.- Antecedentes Patológicos más Importantes:

Cesareada hace 3 años por incompatibilidad Céfalo Pélvica. Padre: Diabetes Controlada.

            12.- Diagnóstico Médico:

            1.- Púrpura Trombocitopénica Ideopática severa.

            2.- Anemia.

            3.- Gestación de 38 semanas.

            4.- Pródromos de trabajo de parto.

13.- Tratamiento Médico:

            - Hidratación.

            - Recuento de Plaquetas.

            - Transfusión de 10 unidades de Plaquetas.

            - I/c Hematología.

            03 – 01– 08

 

Junta Médica:

-                     Hematólogo

-                     Medicina Interna

-                     Ginecólogo

-                     Obstetra

-                     Cirujano

-                     Anestesiólogo

Conducta a Seguir:

-                     Continuar tocolisis y monitoreo materno fetal.

-                     Realizar Cesárea + Esplenectomía.

-                     Contar con los recursos hemoderivados en cantidad apropiada.

-                     Informar a familia.

-                     Coordinan con UCI para manejo Post – Operatorio.

03 – 01 – 08

            16:15 Se programa Cesárea de Emergencia.

-                     Dx: Pre Operatorio:

Gestación de 38 semanas. Púrpura Trombocitopénica Ideopática - Cesárea.

-                     Dx: Operatorio:        

Idem.

-                     Operación Realizada: Cesárea + BTB + Esplenectomía + Drenaje Abdominal.

 

 

Tratamiento Médico:

-                     NPO.

-                     Sonda Nasogástrica.

-                     Posición Semifawler  (Ángulo de 30º).

-                     Dextrosa 5% AD. 1000cc

Hipersodio 1 amp.                              xxx gotas x’

Kalium 1 amp.

Oxitocina 20 UI.

                        -           Na Cl 9%  250cc.

                                    Tramal 200mg.                        10 cc/h  

                                   Metamizol 3gr.

-                     Ceftriaxona 1gr. Ev. c/ 12 Horas.

-                     Clindamicina 600 mg. Ev. c/ 6 horas.

-                     Ranitidina 50mg. Ev. c/ 8 horas.

-                     Meoclopramida 1 amp. Ev. c/ 8 horas.

-                     Metilprednisolona 250mg. c/ 6 horas.

 

B.- Datos Objetivos:

            a)        Examen Físico Céfalo Caudal:

*          Cabeza:

-                     Cabellos: Normal, buena implantación.

-                     Cara: Palidez marcada, facie dolorosa

-                     Ojos: Hundidos con ojeras, escleras blancas, pupilas isocóricas, fotoreactivas, movimientos oculares conservados.

-                     Orejas: No se palpan ganglios retroauriculares. Audición conservada.

-                     Boca: Labios secos, dentadura completa.

-                     Nariz: Fosa nasal izquierda permeable, fosa nasal derecha con SNG a gravedad, sin residuo gástrico.

*          Cuello: Movilidad conservada, no se palpan ganglios.

*          Tórax: Simétrico, presenta electrodos para monitoreo EkG

            -           Mamas: Flácidas, con escasa secreción láctea.

-           Pulmones: Se ausculta murmullo vesicular en  ambos campos pulmonares.

            F.R. 24x’, rítmico.

-           Cardiovascular: No se auscultan soplos. F.C. 90x’, fuertes rítmicos, P.A. 120/70 mmhg.

            *          Riñones: Puño percusión lateral izquierda (+)

*          Abdomen: Globuloso, distendido, doloroso a la palpación, RHA ausentes, herida operatoria cubierta con apósitos limpios y secos, con dren tubular esplénico, eliminando secreción serohemático en escasa cantidad, útero contraído por debajo de la cicatriz umbilical.

*          Área perineal: Vello Pubiano escaso, presenta loquios hemáticos, escasos, sin mal olor, con sonda Folley permeable, eliminando orina colùrica en bolsa colectora.

*          Ano: Sin lesiones.

*          Miembros superiores: En el brazo izquierdo presenta brazalete de tensiómetro para monitoreos de P.A. En dorso de mano derecha e izquierda presenta catéter venoso periférico

*          Miembros Inferiores: Fuerza, tono, movilidad conservada; con pequeños puntos equimóticos y ligero edema en ambos miembros inferiores. 

*          Piel: Pálida, tejido celular subcutáneo en regular cantidad, Tº: 36,5ºC axilar.

            - Examen neurológico: LOTEP, somnoliente.

b)        Historia Clínica:

                        Exámenes de Laboratorio:                                           Valor Normal

                        03 – 01 – 08: Proteínas en total: 57.35gr/L                     (55-85gr/L)

                                                   Albumina: 27.24gr/L                                (35-55gr/L)

                                                   Globulinas: 30.11gr/L                              (20-30gr/L)

04 – 01 – 08:

Tiempo de Protrombina: 11.20 seg.

            Hemograma Completo:

            Leucocitos:    32,700 mm3

                Plaquetas: 141,000 mm3

                Hematocrito: 34%

            Hemoglobina: 11.10 %

            Abastonados: 1 %

            Segmentados: 95 %

            Neutrófilos: 96 %

 

04 – 01 – 08:

01:08 Tiempo de Protombina: 28.3 seg.

20.40 Tiempo de Protombina: 10 seg.

01:20 hrs. Tiempo de coagulación: 7.00’……(VN: 5-10’)

Tiempo de sangría: 2.15’’

Bilirrubinas:

            B.T. 10.30 mg/L… (V.N. hasta 17.1 umg/L)

            B.D. 9mg/L………… (hasta 3.42 umg/L)

Gama Globulina Transpectidosa.

                        22 U/L                        Hombre 11 – 64 U/L

                                                           Mujer 8 – 45 U/L

Fibrinógeno: 7.04 gr/L .... (2 – 4gr/L)

Fósforo: 1.07 mml/L .... (0.8 – 1.45 mml/L)

Glucosa: 7.73 mml/L …. (3.85 – 6.05 mml/L)

Grupo Sanguíneo y factor RH: “O” +

Sat. 02: 98%.

Valoración de Enfermería Según Patrones Funcionales de Salud:

-           Patrón Percepción – Control de salud:

            - Conoce y comprende el diagnóstico médico.

- Refiere no haber tenido problemas de enfermedades anteriores.

- Refiere: “Cuatro días antes del 02 – 01 – 08 presentó pequeños puntos rojos y edema en ambos miembros inferiores, por lo que acude a policlínico particular por insistencia de prima (enfermera)”. Se siente preocupada por su recuperación.

Cesareada hace 3 años por incompatibilidad céfalo pélvica.

Intervención quirúrgica realizada: 04 – 01 – 08: Cesárea + BTB + esplenectomía + drenaje abdominal; bajo anestesia general intubada.

-           Patrón de Relaciones – Rol (aspecto social):

            - Ocupación   : Contadora

- Casada; vive con su esposo y su hija de 2 a8 meses.  

- Trabajo de ambos es independiente.

- Padres y esposo preocupados por estado de salud de la paciente.

-           Patrón de Valores Creencias:

            - Es católica.

            - Pertenece a la clase media.

-           Patrón autopercepción – autoconcepto:

            - Tolerancia a la situación y al estrés.

- Emocionalmente se encuentra tranquila. Refiere: “Extraño a mi hijita de 2 años 8 meses, se quedó encargada en la casa de mi mamá”.

-           Patrón descanso – sueño:

            - No refiere problemas para dormir en casa.

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